Det bekreftes herved at jeg ønsker at min journal skrives ut og sendes til:
Navn:
Personnummer:
Adresse:
Signatur:
Journalen sendes enten per post eller via Pasientsky, vennligst kryss av for ditt ønske: PostPasientsky
Jeg samtykker til at Fertilitetssenteret innhenter denne informasjonen *
Pilestredet Park 7, Inngang A, 3. etg. Inngang fra Stensberggt.
T: +47 22 99 28 99