Navn:
Telefonnummer:
Adresse:
E-post:
Personnummer:
Fastlege:
Yrke/stilling:
Arbeidsgiver:
Sivilstand: GiftSamboerSingel
Tidligere/nåværende sykdommer:
Faste medisiner:
Allergier (mot medisiner):
Høyde (cm):
Vekt (kg):
Røyk: JaNei
Snus: JaNei
Alkohol: JaNei
Tidligere behandling for barnløshet: JaNei
Operasjoner i mage/underliv?:
Når tok du sist celleprøve fra livmorhalsen:
Normal celleprøve?: JaNei
Menstruasjonssyklus: regelmessiguregelmessig
Sykluslengde:
Tidligere graviditeter og evt fødsler?:
Evt komplikasjoner ved graviditeter/fødsler?: JaNei
Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak?: JaNei
Jeg samtykker til at Fertilitetssenteret innhenter denne informasjonen i forbindelse med behandlingstilbud *
Pilestredet Park 7, Inngang A, 3. etg. Inngang fra Stensberggt.
T: +47 22 99 28 99