Skip to main content

Helseopplysninger – kvinne

Helseopplysninger – kvinne

    Sivilstand:

    Røyk:

    Snus:

    Tidligere behandling for barnløshet:

    Normal celleprøve?:

    Menstruasjonssyklus:

    Evt komplikasjoner ved graviditeter/fødsler?:

    Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak?:

    Jeg samtykker til at Fertilitetssenteret innhenter denne informasjonen i forbindelse med behandlingstilbud *

    Last ned dette skjemaet og send det til oss i PasientSky

    Pilestredet Park 7, Inngang A, 3. etg. Inngang fra Stensberggt.

    T: +47 22 99 28 99