Navn:
Telefonnummer:
Adresse:
E-post:
Personnummer:
Fastlege:
Yrke/stilling:
Arbeidsgiver:
Sivilstand: GiftSamboerSingel
Tidligere/nåværende sykdommer:
Faste medisiner:
Allergier (mot medisiner):
Høyde (cm):
Vekt (kg):
Røyk: JaNei
Snus: JaNei
Alkohol: JaNei
Tidligere behandling for barnløshet: JaNei
Operasjoner i underliv/testikler?:
Bruk av anabole steroider?: JaNei
Tidliegre sædanalyse?: JaNei
Har du tidligere vært innblandet i barnevernssak?: JaNei
Jeg samtykker til at Fertilitetssenteret innhenter denne informasjonen i forbindelse med behandlingstilbud *
Pilestredet Park 7, Inngang A, 3. etg. Inngang fra Stensberggt.
T: +47 22 99 28 99
Responsiv Media
Assistert befruktning
Fertilitetssjekk
Gynekologi
Aktiviteter
NIPT
Støttesamtale